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Présentation du projet

IsereADOM est le nom donné à une approche globale pour développer la prévention et le soutien à domicile des personnes en perte d'autonomie vivant à domicile. Démarré dans l'Isère, et conduit par le Conseil Départemental de l'Isère, IsereADOM a pour vocation de mettre en place des outils et des organisations, mutualisés entre différentes collectivités locales, sur différents Départements, avec une approche d'efficience de l'offre.

1.       L'ambition : renforcer l'efficience des organisations pour le soutien à domicile

IsèreADOM est une plateforme territoriale d’accompagnement des personnes fragiles ou en perte d’autonomie. Projet désormais opérationnel, IsèreADOM répond aux besoins démographiques et à la nécessité d’améliorer l’efficience des ressources engagées en créant davantage de fluidité et de décloisonnement pour le soutien à domicile. Le projet est "ambitieux" car il s’agit de :

1. Assurer une information et un accompagnement efficace des publics fragiles ou en perte d’autonomie, grâce à un pilotage performant sur les territoires

• Une approche complète et efficace de l’information-orientation des publics fragiles ou en perte d’autonomie (outils web et n°vert) : recensement des solutions participant au soutien à domicile (y compris commerciales et artisanales), accueil téléphonique, orientation vers les services adaptés, renvoi vers les lieux d’accueil physique…

• Un accompagnement individuel avec un suivi « sentinelle » : accompagnement personnalisé au plus près de l’évolution des besoins, dans une approche globale et décloisonnée des différents services (aides humaines en présentiel, « télé-services » à distance). La désignation d’un « référent de situation », lorsqu’il y a un plan d’aide, permet de systématiser un suivi des facteurs de glissement et d’adapter les plans d’aides ou de soins « au bon moment ». Ce référent va au domicile du bénéficiaire, le suit régulièrement. C’est un responsable de secteur de SAAD ou un infirmier libéral qui fait déjà ce travail à 80%. La mise en place de modes opératoires de suivi d’indicateurs de vigilance, l’utilisation d’un cahier de liaison numérique interfacé avec les opérateurs à distance (télé alarme, suivi téléphonique, télésurveillance médicale…), permettent de systématiser et de structurer ce suivi. IsèreADOM teste cet accompagnement sur différents panels de personnes fragiles, en perte d’autonomie, ou avec une pathologie chronique invalidante.

2. S’inscrire dans la continuité d’une construction itérative

• IsèreADOM a développé dans un premier temps de nouvelles organisations d’accompagnement, des modes opératoires et des outils tels qu’un cahier de liaison numérique, un agenda partagé, un lien avec le DMSP de sa région, un annuaire répondant à une approche d’auto-référencement, …

• Dans une seconde étape, IsèreADOM est pensé pour une ouverture et une mutualisation de ces fonctions à d’autres territoires de manière à optimiser l’effort de chacun, pour :

o faire connaître les offres (avec une logique d’auto apprentissage des comportements d’adhésion à la prévention) et faire évoluer les offres (avec du groupement d’achat) ;

o diffuser la bonne pratique de « référent » hors / dans un plan d’aide (cadre assurantiel / de politique publique) de façon articulée et continue.

Il faut donc voir IsèreADOM comme une base d’avenir au service des politiques de prévention et d’accompagnement de la perte d’autonomie, de la professionnalisation des acteurs territoriaux et du développement du marché de la Silver Economie grâce à une gestion bien définie de l’offre et de l’accompagnement à domicile.

 

2.       Rappel des éléments de contexte : une évolution démographique et épidémiologique majeure

- Les plus de 85 ans seront multipliés par 3 à l’horizon de 2030 et par 4 en 2040.

- Les personnes porteuses d’une pathologie chronique plus ou moins invalidante passeront de 17 millions en 2014 à 20 millions en 2020.

- A cela s’ajoute le phénomène dit du « Paby-Boom ». Dès 2017 la France comptera 130 000 personnes dépendantes de plus.

Le constat est fait qu’il faut adapter l’organisation sanitaire et médico-sociale :

- Les besoins de santé liés à la perte d’autonomie et aux pathologies chroniques sont actuellement mal pris en compte par notre système de santé ;

- La prise en charge des personnes en perte d’autonomie s’appuie sur des services sanitaires et médico sociaux. Mais ces offres de service sont fragmentées (manque de continuité) et cloisonnées (manque de coordination) ;

- Ce manque d’efficacité dans la liaison ville-hôpital, se traduit par des ruptures dans les parcours de santé des personnes âgées et les personnes porteuses de pathologies chroniques.

Pour faire face à cette évolution démographique et épidémiologique, les enjeux sont multiples.

Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM- Dans le rapport pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), du 23 juin 2011 intitulé « Assurance maladie et perte d’autonomie » et sa note du 22 avril 2010) a formulé les recommandations suivantes :

« L’équilibre durable des comptes de l’assurance maladie passe, impérativement, par une organisation territoriale qui favorise la coopération interprofessionnelle et interinstitutionnelle, et qui inscrive le soin dans une logique de santé globale, l’acte curatif et l’acte technique étant intégrés à une démarche incluant les aspects préventifs et sociaux. (…) De cette façon « le système de soins, tant dans ses composantes curatives que de prévention, peut contribuer à prévenir la perte d’autonomie. »

► De ce fait la prise en compte de l’objectif d’accompagnement de l’autonomie – et particulièrement de l’autonomie au grand âge – passe par la promotion de nouvelles formes d’organisation du système de soins telles que le propose IsèreADOM.

« Une dépense d’aide à l’autonomie (par exemple, une dépense d’APA effectuée par un conseil général) améliorera d’autant mieux la qualité de vie de la personne âgée, et atteindra l’optimum en termes d’euros publics dépensés, si elle intervient en continuité du parcours soignant :

- Déclenchée de manière adéquate et au bon moment, l’aide à l’autonomie peut éviter des prises en charge inutilement lourdes et non souhaitées par les personnes âgées et leur entourage.

- Puisque les personnes âgées ‘dépendantes’ souffrent systématiquement d’une ou plusieurs pathologies chroniques, les professionnels de l’aide à l’autonomie (aides soignants, auxiliaires de vie, aides ménagères) doivent pouvoir inscrire leur intervention en continuité, complémentarité et coordination avec le suivi médical de cette personne. »

L’ensemble de ces remarques et prescriptions du HCAAM montre clairement la nécessité de financer – plus qu’aujourd’hui – le soutien à domicile, non seulement :

- pour être efficace, c’est à dire fluidifier les prises en charges des personnes en perte d’autonomie et/ou porteuses de pathologies chroniques,

- pour être efficient, c’est-à-dire optimiser l’emploi des ressources disponibles, ce qui libère des marges de manœuvre pour prendre en compte de nouveaux besoins (fortes croissances attendues de la dépendance et des pathologies chroniques) dans un cadre budgétaire durablement contraint (lui en revanche, peu voire non croissant).

 

3.       L'Historique d'IsereADOM

L’Isère comporte un écosystème favorable à une démarche comme IsèreADOM : c’est un territoire sur lequel toutes les composantes essentielles du maintien à domicile et du numérique se retrouvent ! L’approche gérontologique a depuis longtemps été développée, avec l’Université, le Département, les Caisses de retraite et le CHU ; la filière du numérique est dense avec le pôle de compétitivité Minalogic et le CEA.

Le projet, dans ses modalités actuelles de mise en œuvre, a fait l’objet d’un marché public, passé au terme d’un dialogue compétitif qui a démarré fin septembre 2013. Après 18 mois d’échanges avec 3 groupements d’industriels retenus pour la phase de dialogue, la décision a été prise de développer le démonstrateur avec IMA, Altran et Orange. L'association TASDA, ainsi que les cabinets PIM-Agrégyo-EBVA-Cristal data, assurent une assistance à maitrise d'ouvrage du Département et des appuis stratégiques et juridiques.

Le projet a également fait parti des TSN (territoire de soins numériques) menés par l'ARS Auvergne Rhône Alpes.

Entre 2015 et 2017, près de 18 mois ont été nécessaires pour mettre au point :

- les modes opératoires (une centaine de modes opératoires ont été rédigés) des services IsèreADOM ;

- le système d’information contenant 4 espaces : l’espace public (le site web tout public), l’espace professionnel (l’accès au référencement dans l’annuaire IsèreADOM des offres de proximité par les acteurs locaux eux-mêmes), l’espace bénéficiaire (le dossier bénéficiaire avec le cahier de liaison numérique) et l’espace d’administration ;

- les outils d’accompagnement au changement (formation, communication, animation des groupes de territoires, conférences, …) ;

- le cadre évaluatif du démonstrateur.

C’est le 15 novembre 2017, que le site a été ouvert aux usagers !

 

4.       L'avancement d'IsereADOM

Après deux ans – lancement en novembre 2017 :

1/ D’un point de vue quantitatif, les résultats sont encourageants :

- Le site internet a été consulté par près de 15 000 visiteurs, avec plus de 200 000 pages visitées,

- Près de 1200 offres de prestataires sont en ligne dans l’annuaire des services de proximité,

- Plus de 2000 appels ont été réalisés auprès du n° vert,

- 170 usagers sont impliqués dans les panels test et une 100aine de professionnels mobilisés

- 11 000 notes (automatisées ou manuelles) ont été déposées dans les dossiers numériques des bénéficiaires inclus dans les panels test, depuis novembre 2017 :

• observation des intervenants à domicile, des proches ou des bénéficiaires eux-mêmes,

• comptes rendus de téléalarme,

• comptes rendus de non-observance de télésurveillance médicale (si non prise de mesure),

• compte-rendu de l'accompagnement bien-être.

 

2/ D’un point de vue qualitatif :

o Avancées réalisées dans l’animation/professionnalisation des acteurs professionnels isérois :

- Professionnalisation des SAAD et Résidences Autonomie (utilisation des outils numériques au service du suivi des situations) : formation d'une trentaine de SAAD au suivi « sentinelle », soit 100 professionnels formés.

- Renforcement des échanges et sensibilisation des professionnels au sein des filières gérontologiques et des groupes de territoire (acteurs sanitaires et médico-sociaux) : repérage des fragilités, éthique, recueil du consentement de l'usager, respect des données privées, échanges décloisonnés via SISRA, recensement et valorisation des services (annuaire)...

- Création de liens et de travaux communs avec des centres hospitaliers qui ont peu l'habitude de collaborer avec des Départements,

- Sensibilisation des artisans et commerçants au vieillissement de la population : articles, conférences CCI et CMAI (près de 100 professionnels au total), ateliers, colloque Silver éco à dimension nationale (100 participants), diffusion d'une plaquette « annuaire IsèreADOM» auprès de 200 unions commerciales et une vingtaine de syndicats professionnels isérois ; fort partenariat avec la Chambre des métiers et artisanat de l'Isère.  


o Avancées pour le Département lui-même :

- Enrichissement des pratiques au sein de la Direction Autonomie :

* Le projet est en lien avec la Conférence des Financeurs : les activités de prévention sont référencées dans l’annuaire IsèreADOM,

* Le suivi sentinelle est intégré dans la démarche de « CPOMisation » des SAAD avec formation et référencement dans l'annuaire,

* Le suivi sentinelle est travaillé au niveau des premières évaluations APA pour le mettre en place et le financer dans le plan d’aides.

- Développement des collaborations inter-Directions : Autonomie, Numérique, Evaluation-relation usagers, Communication, Marchés, Développement des territoires.

- Renforcement du partenariat avec la CARSAT autour des enjeux de prévention ; de plus, le suivi sentinelle est analogue aux accompagnements des « structures pivots ».

- Renforcement des échanges avec le GCS SISRA de l'ARS Auvergne Rhône-Alpes, dans les projets TSN notamment.

- Obtention d’un projet à financement européen ACTIVAGE, « prolongement d’IsèreADOM », avec un budget pour le site français de 2,5 M€ :

* Permet une réflexion et des avancées sur l’usage des technologies domotiques au service des enjeux du vieillissement,

* Apporte un échange entre collectivités territoriales qui ont des approches similaires (en Espagne et en Allemagne notamment),

* Ouvre une collaboration avec des acteurs tels que Korian, le CEA, STMicroelectronics ou encore Schneider Electric : IsèreADOM permet donc de renforcer l'innovation et le développement économique.


o Avancées en termes de reconnaissance à l'échelle nationale :

- Obtention du prix Territoria d'Or du Sénat, en novembre 2018 ;

- Obtention du prix Silver Economie 2019

- Prises de contact avec la CNSA (pour le financement du suivi sentinelle par l’APA), l'ANAP, l’ASIP ; présentations devant la CNAV (commission sociale), ADREA, Assises Vieillissement, Salon HIT ;

- Sollicitations émanant de structures privées : Groupama, Europ Assistance, Fédération du Service aux Particuliers (FESP), Crédit Agricole ;

- Echanges avec d'autres Départements sur ce sujet : Savoie, Haute-Savoie, Ardèche, Drôme, Manche, Moselle, Alpes Maritimes, Yvelines, Loire Atlantique, Métropole de Lyon.

 

5.       Les perspectives

S’inscrire dans la continuité d’une construction itérative et rechercher une mutualisation à partir de 2021.

IsèreADOM est pensé pour une ouverture et une mutualisation de ces fonctions à d’autres territoires pour :

o faire connaître les offres de services (en s’appuyant sur l’auto apprentissage des comportements d’adhésion à la prévention, l’analyse des verbatim remontés au n°vert, les recherches sur le site web, ….) et faire évoluer les offres sur les territoires ;

o diffuser la bonne pratique de « référent » hors / dans un plan d’aide de façon articulée et continue.

En effet, il semble nécessaire de développer cette notion de « référent de situation » en dehors des plans d’aides, avec un financement d’assurance ou de mutuelle. Ce référent ou « conseiller prévention » doit connaître le territoire et le bénéficiaire, il est donc ancré localement. Le SAAD pourrait assurer cette fonction. C’est donc une ouverture de service sur le « privé », mise en œuvre avec des professionnels du soutien à domicile.

Ainsi :

- la filière SAAD se trouve renforcée, avec de nouvelles sources de revenus, un positionnement fort sur « l’accompagnement » (prévention et soutien à domicile) et non plus sur l’aide-ménagère,

- les outils numériques trouvent un cadre d’usage organisé parce qu’un professionnel sait en parler, leur donner du sens, et les intégrer à un programme de prévention ou un plan d’aide, - l’efficience de la prévention est grandement améliorée, avec une continuité dans le conseil et la vigilance, du stade « privé » au stade « plan d’aide PAP ou APA », avec une même structure comme interlocuteur

- et un co-financement public-privé dans le cadre des plans d’aides …

Il faut donc voir IsèreADOM comme une base d’avenir au service des politiques de prévention et d’accompagnement de la perte d’autonomie, de la professionnalisation des acteurs territoriaux et du développement du marché de la Silver Economie, grâce à une gestion bien définie de l’offre et de l’accompagnement à domicile.

Afin d’assurer la continuité et le déploiement du démonstrateur, il est proposé un développement progressif, centré d’abord sur la région Auvergne Rhône Alpes en restant ouvert aux sollicitations des autres départements à l’échelle nationale.

 

6.       Notes et références

·       Voir l'observatoire régional de la santé Auvergne Rhône Alpes (Étude prospective et qualitative prise en charge et accompagnement de la personne âgée de 75 ans et plus en perte d’autonomie à l’horizon 2030 - région auvergne-rhône-alpes - décembre 2017)

·       Voir le plan cancer 2014-2019, 4ième rapport au président de la république, la mention de IsereADOM

·       Voir le congrés de cancérologie Octobre 2018, la présentation de l'étude IsereADOM

·       Prix Territoria d'Or du Sénat, en novembre 2018

·       Prix Silver Economie 2019

·       Article du Dauphine Libéré - avril 2018

·       Article de la CCI - Présence - oct 2017

·       Article de l'Essor 38 - nov 2017

·       Article de la Gazette Santé Sociale - mars 2018

 

7.       En savoir plus

·       Le site du Département de l'Isere

·       Le magasine du Département de l'Isère : Isere Mag

·       Le site de la CNSA : pour-les-personnes-agees.gouv.fr

·       Les actions réalisées dans le Vercors(site de la communauté de communes)

·       Les actions réalisées sur Bourgoin Jallieu (site de la commune)

·       Le site de l'assemblée des Départements de France : récompense de IsereADOM